Przykład:

Dane wnioskodawcy:

Imię i nazwisko ………………………………….                                                  

Adres …………………………………………………

Tel. Kontaktowy …………………………………

 

Do Gminnej Komisji Rozwiązywania

Problemów Alkoholowych

w Chrząstowicach

 

Zwracam się z wnioskiem o skierowanie mojego męża/mojej żony/mojego brata/mojego syna, córki …………(imię i nazwisko)…… urodzonego .....(podać datę i miejsce urodzenia)........., zamieszkałego w……………...(podać miejsce aktualnego zamieszkania).......................... na leczenie odwykowe z powodu alkoholizmu.

Wniosek należy uzasadnić.

W uzasadnieniu należy podać fakty i okoliczności potwierdzające istnienie niżej wymienionych przesłanek ustawowych:

1)     Rozpad życia rodzinnego:

-       Od ilu lat osoba zgłaszana nadużywa alkoholu, jak problem ten wygląda w ostatnim czasie, czy upija się, czy występują ciągi alkoholowe, ile jest dni przerwy pomiędzy ciągami?

-       Jak zachowuje się w domu będąc pod wpływem alkoholu – opisać co robi?

-       Czy znęca się psychicznie lub fizycznie nad domownikami – jeśli tak to opisać w jaki sposób?

-       Czy wobec zgłaszanego toczy się lub toczyło się postępowanie o znęcanie się nad rodziną? Jeśli tak, to czym się zakończyło?

-       Kto zamieszkuje razem ze zgłaszanym, jeśli są to nieletni to podać w jakim wieku?

-       Czy wobec zgłaszanego przeprowadzane były domowe interwencje policji, jeśli tak to kiedy i czym się zakończyły?

-       Czy zgłaszany leczył się w przeszłości odwykowo, jeśli tak to w jakim trybie i do kiedy?

2)     Demoralizację małoletnich

-       Czy nieletni są świadkami negatywnych zachowań zgłaszanego?

-       Czy nieletni zamieszkujący razem ze zgłaszanym przejawiają zachowania mogące świadczyć o ich demoralizacji?

3)     Uchylanie się od obowiązku zaspokajania potrzeb rodziny

-       Czy zgłaszany pracuje i czy łoży na utrzymanie rodziny, domu – jeśli nie pracuje to podać czy jest emerytem, rencistą, osobą bezrobotną?

-       Czy poszukuje pracy?

-       Czy podejmuje prace dorywcze?

4)     Systematyczne zakłócanie spokoju lub porządku publicznego

-       Jak zachowuje się w miejscach publicznych, np. na ulicy, na klatce schodowej, wobec sąsiadów?

-       Czy według wiedzy wnioskodawcy zgłaszany był karany za kierowanie pojazdem pod wpływem alkoholu, czy był karany za wykroczenia przeciwko porządkowi i spokojowi publicznemu lub przeciwko obyczajności publicznej – jeśli tak to kiedy i czym się takie postepowanie zakończyło?

 

Inne informacje w sprawie, które chciałby podać wnioskodawca.

 Podpis wnioskodawcy

 

UWAGA

Niepodanie faktów i okoliczności potwierdzających istnienie ww. przesłanek ustawowych spowoduje konieczność wystąpienia do wnioskodawcy z prośbą o uzupełnienie wniosku, a co za tym idzie przedłużenie jego rozpatrzenia. Wnioski dotyczące wyłącznie osób zameldowanych na stałe lub przebywających na terenie gminy Chrząstowice można złożyć osobiście w UG Chrząstowice z dopiskiem Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych lub przesłać pocztą na adres: Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, ul. Dworcowa 38, 46 – 053 Chrząstowice.